Diafragma pacing bij patiënten met amyotrofische laterale sclerose - auteurs antwoorden

21-04-2016

Christopher J McDermott, Mike J Bradburn

We danken Robert Miller en Richard Lewis voor hun opmerkingen over onze studie. Miller en Lewis zijn bezorgd dat het verschil in overleving in de DiPALS-studie te wijten was aan verschillen in het gebruik van niet-invasieve ventilatie. Zoals beschreven in het artikel, was het gebruik van niet-invasieve ventilatie vergelijkbaar in beide groepen (niet-invasieve ventilatie plus pacing groep met gemiddeld gebruik 5,2u versus niet-invasieve ventilatie groep met gemiddeld gebruik 4,8u). Vandaar dat verschillen in het gebruik van niet-invasieve ventilatie het verschil tussen de groepen niet kan verklaren. Middenrif pacing was geassocieerd met slechtere overleving ongeacht het niet-invasieve ventilatie gebruik zoals getoond in figuur 2 van de studie. Hoewel de punt ramingen verschillen tussen subgroepen van niet-invasieve ventilatie gebruikers (tabel 2 en aanhangsel 2), wijzen ze op kortere overleving bij deelnemers die middenrif pacing kregen.

Een per-protocol analyse werd gedaan met uitsluiting van deelnemers die fout ( bijvoorbeeld door schending van in- of uitsluitingscriteria) werden gerandomiseerd; die niet-invasieve ventilatie niet verdroegen (< 4 h gemiddeld dagelijks gebruik); zonder succesvolle middenrif pacing implantatie; of geen middenrif pacing gebruikers waren. De subgroep per-protocol was bijna identiek qua samenstelling aan de groep van niet-invasieve ventilatie tolerante (≥4 h) deelnemers zoals weergegeven in tabel 2 en bijlage 2. Het niet verdragen van niet-invasieve ventilatie is de belangrijkste oorzaak van de uitsluiting van de per-protocol analyse populatie, met slechts één extra deelnemer uitgesloten om andere redenen ( kreeg geen middenrif pacing). Daarom was het totaal aantal patiënten opgenomen in onze per-protocol analyse 33. De hazard ratio (HR) voor niet-invasieve ventilatie plus middenrif pacing vergeleken met niet-invasieve ventilatie in deze subgroep was 1·92 (95% CI 0·81-4·56; p = 0·141). Zoals bij alle per-protocol analyses gaat de methodologische kracht van het randomiseren verlore en kunnen de groepen misschien niet vergeleken worden. Daarom moet men voorzichtig zijn met het interpreteren van de resultaten van de analyse. Een kleiner aantal deelnemers kan ook van invloed zijn op de statistische kracht.

We hebben nota genomen van de verschillen tussen onze bevindingen en die uit de twee cohortstudies en hebben de redenen voor deze verschillen in het artikel besproken. Na onze verslaglegging, was er een andere gerandomiseerde gecontroleerde studie met middenrif pacing in amyotrofische laterale sclerose (RespiStim) met een vergelijkbare omvang qua schade te wijten aan de middenrif pacing, zoals werd waargenomen in de DiPALS studie. Er zijn gezamenlijke inspanningen aan de gang om de datasets van de verschillende studies te vergelijken om de verschillen te begrijpen.

Miller en Lewis benadrukken onze speculatie dat de chirurgie verantwoordelijk zou kunnen zijn voor de verschillende sterfte. Zoals we in ons artikel bespreken, denken wij niet dat directe chirurgische sterfte de oorzaak van het verschil is. 1Onze chirurgische sterfte na 30 dagen was nul. We hebben gespeculeerd, zoals andere onderzoekers voorheen, dat een complexe fysiologische verstoring die de loop van de ziekte verandert, aan het werk zou kunnen zijn. Echter, de bevindingen van RespiStim, waarin één groep wel pacing chirurgie had maar niet de stimulator had ingeschakeld, stelde dat chirurgie geen negatief effect heeft.

Miller en Lewis commentariëren dat onze gegevens geen verband tonen tussen overleving en het gebruik van de diafragma stimulatie. De studie was niet groot genoeg om dit verband aan te tonen en daarom is het ongepast om conclusies te trekken uit deze ondermaatse secundaire analyse. Wij concludeerden dat stimulatie van het middenrif schadelijk is omdat we ‘n kortere overleving vonden bij de patiënten met pacing (HR 2· 27 [95% CI 1· 22-4 · 25]; p = 0· 01). Gezien de lasten en de kosten van middenrif pacing, zou men een significant klinische voordeel van middenrif pacing bij patiënten met amyotrofische laterale sclerose willen zien in vergelijking met de standaard zorg. Twee gerandomiseerde studies hebben nu dergelijke voordeel niet bewezen en, hebben, in feite, diens schadelijke effecten aangetoond.

Wij danken Peter Wijkstra en collega's voor hun interesse in onze studie. De inclusie criteria voor DiPALS waren ruim voor de aanwerving van patiënten met één of meer criteria die algemeen gebruikelijk zijn bij het initiëren van niet-invasieve ventilatie. Basislijn oxymetrie overnacht werd in studiecentra niet systematisch gedaan. De werkzaamheid op de ventilatie werd niet beoordeeld. Er is niets wat suggereert dat de doeltreffendheid van ventilatie tussen de groepen verschilde, hoewel we niet systematisch naar dergelijk verschil gekeken hebben.

Wij verklaren geen concurrerende belangen te hebben.

 

Vertaling: ALS Liga: Anne

Bron: The Lancet Neurology

07-01-2016 - Studie naar de effectiviteit van het NeuRx RA/4 middenrif pacing systeem

07-01-2016 - Recrutering middenrif pacing studie na FDA goedkeuring voltooid

17-09-2015 - Twee klinische studies met DPS voortijdig gestopt in Europa

Share